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Par la présente, je/nous (*) révoque(ons) le contrat conclu par moi/nous (*) concernant l'achat des marchandises suivantes (*)/la fourniture du service suivant (*)

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Commandé le (*)/reçu le (*)

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Nom du/des consommateur(s)

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Adresse du/des consommateur(s)

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Signature du/des consommateur(s) (uniquement en cas de communication sur papier)

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Date :

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* Veuillez rayer ce qui ne s'applique pas